募集要項
日 時：平成26年7月5日（土）10：00～15：00（受付開始 9：00～）
会 場：東京○○フォーラム／〒000-0000 東京都○○区△△1-11-1111
TEL：00-0000-0000 FAX：00-0000-0000
対 象：身近な病気の話題を取り上げ、一般の方々を対象として、医療に関わるテーマをわかりやすく講演いたします。
入場は無料です。皆様のご参加をお待ちしております。
定員：100名
お申し込みは、下記フォームよりお願いいたします。
発表は参加証の発送をもって代えさせていただきます。（定員：先着100名）
※印の項目は全て必須です。
| お申込み者様の情報をご入力ください。 | |
| 氏名※ |
姓名の間に全角スペースを入れてください。例：山田 花子 |
|---|---|
| ふりがな※ |
姓名の間に全角スペースを入れてください。例：やまだ はなこ |
| 参加証送り先 住所※ |
〒
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| 職種 |
※本セミナーは、どなたさまでもご参加いただけます。 |
| 所属先名 |
※例：株式会社○○、フリーランス など |
| 所属先電話番号 | |
| 所属先FAX番号 | |
| E-mail※ |
（確認） ※確認の為、もう1度入力してください |
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