「市民公開講座」お申し込みフォーム | 2014年7月5日(土)10:00~15:00(受付開始 9:00~)東京○○フォーラム

募集要項

日 時:平成26年7月5日(土)10:00~15:00(受付開始 9:00~)

会 場:東京○○フォーラム/〒000-0000 東京都○○区△△1-11-1111
TEL:00-0000-0000 FAX:00-0000-0000

対 象:身近な病気の話題を取り上げ、一般の方々を対象として、医療に関わるテーマをわかりやすく講演いたします。
入場は無料です。皆様のご参加をお待ちしております。

定員:100名

お申し込みは、下記フォームよりお願いいたします。
発表は参加証の発送をもって代えさせていただきます。(定員:先着100名)

※印の項目は全て必須です。

お申込み者様の情報をご入力ください。
氏名

姓名の間に全角スペースを入れてください。例:山田 花子

ふりがな

姓名の間に全角スペースを入れてください。例:やまだ はなこ

参加証送り先
住所
〒   


市区町村・町名以下の住所をご入力ください/例:文京区関口1-23-6


建物名をご入力ください/例:プラザ江戸川橋310

職種

※本セミナーは、どなたさまでもご参加いただけます。

所属先名

※例:株式会社○○、フリーランス など

所属先電話番号
所属先FAX番号
E-mail

(確認)

※確認の為、もう1度入力してください

個人情報の取り扱いについて

弊社はお客様の個人情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個人情報の取扱について、下記のように定め、保護に努めております。

利用目的

  • お問い合わせに対する回答を行うため
  • 資料請求に対する発送のため
  • 商品納品のため
  • サービス実施のため
  • 弊社の商品、サービス、催し物のご案内のため
  • アンケート調査、モニター募集のため

第三者への提供

弊社は法律で定められている場合を除いて、お客様の個人情報を当該本人の同意を得ず第三者に提供することはありません。

個人情報の取扱い業務の委託

弊社は事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託しており、業務委託先に対してお客様の個人情報を預けることがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などによりお客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。

個人情報提供の任意性

お客様が弊社に対して個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合には、弊社からの返信やサービスの提供ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

個人情報の開示請求について

お客様には、貴殿の個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除および利用又は提供の拒否権を要求する権利があります。詳細につきましては下記の窓口までご連絡いただくか「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項をご確認ください。

個人情報 お問い合わせ窓口
株式会社ストリームス    責任者:個人情報保護管理者 畠山 淳    TEL:03-5227-5561

  上記内容に同意する

        

※ご提供いただく情報(個人情報を含む)は○○○○○○○○(株)のホームページのプライバシーポリシーに公表されている利用目的、または法令に基づく使用目的以外で利用いたしません。この内容に同意いただいた上でお申し込みください。

登録事務局
東京都文京区関口1-23-6 プラザ江戸川橋310
株式会社 ストリームス内
TEL:03-6228-1160 FAX:03-6228-1186(9時~17時 土・日・祝日を除く)

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